Tratamiento fisioterapéutico en ictus

El accidente cerebrovascular (AVC) o ictus representa la tercera causa de mortalidad en los países industrializados y constituye el principal motivo de incapacidad neurológica en los países occidentales.
Es una alteración de la circulación sanguínea que compromete el funcionamiento del encéfalo de manera temporal, transitoria o permanente. Para ser considerado como ACV, las manifestaciones clínicas deben perdurar siempre por un espacio de tiempo superior a las 24 horas. En el período que transcurre desde la aparición de los primeros síntomas o signos, que suele ser sobre 1,5 o 2 horas, puede distinguirse, si se resuelve en 24 horas tras el episodio, el ataque isquémico transitorio (AIT), del ACV. La prueba de imagen es la que distingue los dos eventos, no apreciándose lesión en el caso del AIT.
El ACV puede instaurarse en cualquier parte del SNC, pero tiene especial predilección por ciertas áreas, como las irrigadas por la arteria cerebral media.
Existen dos tipos de ictus o accidentes cerebrovasculares (ACV):
- ACV isquémico: se caracteriza porque el flujo sanguíneo, interrumpido de alguna manera, se hace insuficiente y conduce a la situación de infarto cerebral focalizado sobre un área determinada. Las causas más frecuentes de ACV isquémico son: la obstrucción o taponamiento vascular por trombosis o embolia y la disminución del flujo sanguíneo sistémico, por ejemplo, en caso de parada cardiaca o shock.
- ACV hemorrágico: en este caso la lesión es debida a la extravasación del flujo sanguíneo hacia el parénquima cerebral o el espacio subaracnoideo: hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoideo.

A consecuencia de la propia lesión tisular del ictus en el sistema nervioso central, aparece una disminución en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria que reduce en gran medida la calidad de vida y aumenta las comorbilidades y los cuidados sanitarios (1–3).
La American Heart Association-stroke Outcome Classification establece seis áreas funcionales afectadas por déficits neurológicos post-ictus: cognitiva, emocional, lenguaje-comunicación, motora, sensitiva y visual (4,5).
La recuperación funcional mediante rehabilitación integral permite a los pacientes la permanencia en su entorno habitual, el desempeño de una actividad laboral y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria por sí mismos (4). Sin embargo, el acceso a esta rehabilitación integral está condicionado por factores ambientales y sociales, como el lugar de residencia y la posibilidad de contratar servicios privados (4).
Cuando hablamos de rehabilitación integral, nos referimos a una rehabilitación en la que intervienen diferentes profesionales de la salud como médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos, enfermeros, auxiliares, asistentes sociales etc.
Se ha demostrado que la rehabilitación integral continuada desde el alta durante el primer año tras el ictus reduce el riesgo de deterioro funcional y mejora la independencia en las actividades de la vida diaria (4,6).
En cuanto a las secuelas tras un ictus, nos podemos encontrar multitud de ellas y de diferentes grados de gravedad. Después de un ictus podemos observar hemiparesia, ataxia, alteraciones del tono, alteraciones de la deglución, alteraciones sensitivas, alteraciones cognitivas, paresia de musculatura voluntaria, pérdida de mecanismos posturales reflejos, desarrollo de espasticidad, apariciones de reacciones asociadas patológicas, incapacidad de selección movimientos precisos o selectivos, asimetría y mala alineación y trastornos de la comunicación, entre otros.
Respecto al tratamiento, depende de la gravedad de la lesión, la rapidez del comienzo de la rehabilitación y la vigilancia de la evolución.
Debemos acompañar al paciente en su reeducación basándonos en la fase evolutiva de la enfermedad, su evaluación general y la de sus manifestaciones clínicas. Nos tenemos que plantear metas y objetivos a corto y largo plazo.
Los cuidados posturales también son básicos para evitar contracturas musculares, la espasticidad, úlceras por presión y rigideces articulares. Conviene hacer cambios posturales cada dos o tres horas.
Existen varios métodos de tratamiento en la fisioterapia neurológica, todos ellos nos pueden aportar algo beneficioso para la evolución de nuestro paciente.
Uno de los conceptos más conocidos es el de Bobath, que pretende alcanzar una motricidad de calidad óptima mediante la normalización del tono muscular, la abolición de las sincinesias y la inhibición de los esquemas motores anormales que entorpecen el movimiento voluntario, para intentar reajustar los automatismos posturales y de movimiento. Para ello se sirve de los reflejos vestibulares, laberínticos y del equilibrio. El fisioterapeuta ayuda y guía los ejercicios a través de los puntos clave del control motor. Existen otros conceptos o métodos conocidos como Brunnstrom, Knott y Voss, Rood, Kotte, Carr y Shepard, Perfetti o el concepto INN (Integración Neurodinámica en Neurorehabilitación). Este último concepto, INN, está consiguiendo resultados satisfactorios en la práctica diaria, lo que hace que sea uno de los más demandados por los fisioterapeutas.
Sin embargo, lo que si tiene una gran evidencia científica es el ejercicio terapéutico en personas con patologías neurológicas, entre ellas el ictus.
El ejercicio aeróbico, la principal forma de rehabilitación cardíaca, puede desempeñar un papel importante en la mejora de la aptitud aeróbica, la aptitud cardiovascular, las habilidades cognitivas, la velocidad y la resistencia al caminar, el equilibrio, la calidad de vida, la movilidad y otros resultados de salud entre los pacientes con accidente cerebrovascular (7).
El ejercicio de fuerza, puede conducir a mejoras en la funcionalidad, los aspectos psicosociales y la calidad de vida de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular (7).
Los ejercicios de flexibilidad pueden aliviar los problemas de espasticidad muscular, mejorar la función motora, el rango de movimiento y prevenir los problemas musculares (7).
Los ejercicios de estiramiento también pueden prevenir los problemas de las articulaciones, el acortamiento de los músculos, disminuir la espasticidad, reducir la rigidez de las articulaciones y mejorar la función general del paciente después de un accidente cerebrovascular (7).
Los ejercicios neuromusculares pueden mejorar las actividades de la vida diaria (AVD) a través de actividades de coordinación y equilibrio (7).
Además, hay estudios que demuestran que un programa progresivo de ejercicios de resistencia y equilibrio respaldado por discusiones grupales motivaciones y un ejercicio en el hogar parece ser un medio eficaz para mejorar el equilibrio a corto plazo y la velocidad de la marcha en personas con accidente cerebrovascular crónico (8).
También se pueden incluir en el tratamiento métodos como el Pilates, adaptados a la situación de cada paciente. Se han encontrado mejoras estadísticamente significativas en los dominios físico, social y psicológico después del entrenamiento de Pilates (9). El entrenamiento de Pilates implica resistencia y repetición de intensidad baja e intermedia que se ajustan a la capacidad física del paciente y puede ser un programa de ejercicios de recuperación que puede mejorar la capacidad física e influir en la calidad de vida (9).
Por lo tanto, la actividad física y el ejercicio contribuyen a la mejora de la salud y la calidad de vida de los supervivientes de un ictus. También contribuye a mantener la autonomía funcional, reduce el riesgo de nuevos eventos cerebrovasculares y favorece la socialización si se practica en grupo (10).
Puedes encontrar ejemplos de ejercicios para pacientes con ictus en nuestra cuenta de Instagram: https://www.instagram.com/centroneuroemg/
Bibliografía
1. Arranz Escudero A, Martín Casas P, Díaz Arribas MJ, Carpio Calatayud E, Niño Díaz G, López de Uralde Villanueva I. Cambios en el control postural y la marcha en pacientes con ictus en fase subaguda tras recibir rehabilitación interdisciplinar y factores relacionados: estudio retrospectivo. Rev Neurol. 2021;73(11):383.
2. Nagayama H, Tomori K, Ohno K, Takahashi K, Nagatani R, Izumi R, et al. Cost effectiveness of the occupation-based approach for subacute stroke patients: result of a randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil. 4 de julio de 2017;24(5):337-44.
3. Freburger JK, Li D, Fraher EP. Community Use of Physical and Occupational Therapy After Stroke and Risk of Hospital Readmission. Arch Phys Med Rehabil. enero de 2018;99(1):26-34.e5.
4. Olmedo Vega V, Aguilar Idáñez MJ, Arenillas Lara JF. Rehabilitación integral postictus: efectos a largo plazo y factores socioambientales condicionantes del acceso. Rev Neurol. 2021;73(01):1.
5. Kelly-Hayes PM, Robertson JT, Broderick JP, Duncan PW, Hershey LA, Roth EJ, et al. The American Heart Association Stroke Outcome Classification. Stroke. junio de 1998;29(6):1274-80.
6. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: systematic review of randomised trials. The Lancet. enero de 2004;363(9406):352-6.
7. Han P, Zhang W, Kang L, Ma Y, Fu L, Jia L, et al. Clinical Evidence of Exercise Benefits for Stroke. En: Xiao J, editor. Exercise for Cardiovascular Disease Prevention and Treatment [Internet]. Singapore: Springer Singapore; 2017 [citado 30 de marzo de 2022]. p. 131-51. (Advances in Experimental Medicine and Biology; vol. 1000). Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/978-981-10-4304-8_9
8. Vahlberg B, Cederholm T, Lindmark B, Zetterberg L, Hellström K. Short-term and long-term effects of a progressive resistance and balance exercise program in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil. 31 de julio de 2017;39(16):1615-22.
9. Yun S-M, Park S-K, Lim HS. Influence of pilates training on the quality of life of chronic stroke patients. J Phys Ther Sci. 2017;29(10):1830-5.
10. Belfiore P, Miele A, Gallè F, Liguori G. Adapted physical activity and stroke: a systematic review. J Sports Med Phys Fitness [Internet]. noviembre de 2018 [citado 30 de marzo de 2022];58(12). Disponible en: https://www.minervamedica.it/index2.php?show=R40Y2018N12A1867
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